ANN ARBOR, Michigan—Desde Massachussets a Hawai, numerosos estados, condados y ciudades de Estados Unidos buscan la manera de ofrecer opciones de seguros de salud para los 45 millones de personas que carecen de seguro de salud en el país.

Sin embargo, el dilema surge al preguntarse : ¿Cuáles tratamientos y medidas preventivas serán incluidas en el nuevo plan de salud?, ¿Cuánto cobrarán por las visitas de médicos y salas de emergencia?, ¿Qué médicos y hospitales los aceptarán? ¿Cuánto costará?

Un nuevo estudio, publicado en la edición de Noviembre de la revista Health Affairs Revela una forma que promete encontrar soluciones para este problema peliagudo: Dejar que sea el público el que decida.

De hecho, el estudio sugiere que las decisiones adoptadas en organizaciones de base sobre lo que es justo y asequible lleva a una cobertura de salud aceptable para los participantes a pesar de que son menos costosas que los planes promedio de salud existentes en la actualidad.

El estudio incluyó a 800 residentes de California de orígenes diversos a los que se les pidió diseñar el mejor plan de salud posible para los que carecen de seguro médico, utilizando un número limitado de dinero. El proyecto, financiado por la Fundación de Servicios de Salud de California y organizado por la organización sin fines de lucro Decisiones de Servicios de Salud de Sacramento, utilizaron un programa de computadora, como un juego, llamado CHAT (Eligiendo Planes de Salud Juntos, En Inglés Choosing Healthplans All Together) desarrollado por la Universidad de Michigan e investigadores de los Institutos Nacionales de Salud.

De manera individual, y en grupos pequeños y grandes, los 798 participantes eligieron de un gama de opciones incluyendo distintos niveles de cobertura para cubrir cuidados preventivos, crónicos y sin esperanza de vida; eligieron entre distintas opciones para el acceso a médicos; una variedad de pagos para las citas a los médicos, hospitales y salas de emergencia; opciones para cuidados dentales y de visión, diferentes niveles de servicios y más.

Cada opción les costaba un cierto número de puntos, los que eran calculados basándose en los precios reales de esas opciones de cobertura. Tal como en la vida real, el número de puntos (dinero) disponible para gastar era limitado.

Al final, los participantes llegaron a un acuerdo sobre que opciones cubrir, que tipo de sacrificios hacer y cuanto sería razonable pagar de sus propios recursos. El resultado fue un paquete, que por ejemplo, pagaría primero para los fármacos más baratos para enfermedades crónicas como diabetes; ofrecería cuidados de salud básicos durante el embarazo, salud mental y rehabilitación; y cubriría solamente pruebas y exámenes preventivos que ya han sido demostrados. El plan no tendría cobertura para intervenciones de última opción en los seguros catastróficos, cuidados extraordinarios al final de la vida y condiciones que interfieren con la calidad de la vida, pero no dejan a los pacientes discapacitados.

En su totalidad los autores calcularon que el plan costaría dos tercios del coste promedio de los planes de seguros de salud de California. Sin embargo, los participantes en el estudio no eligieron la opción de que los asegurados pagaran el máximo de costes de sus propios bolsillos.

“Hicieron muchos sacrificios para evitar la obligación a individuos con una participación de pago muy alta y las deducciones de costos” dice la autora principal del estudio Marge Ginsburg, Directora Ejecutiva de Decisiones de Servicios de Salud de Sacramento. “También eligieron una cobertura completa sobre las opciones de médicos e hicieron una clara distinción entre las necesidades de cuidados de salud que son vitales y básicos para vivir y las que son menos esenciales para la productividad y longevidad”.

La organización de Ginsburg lideró el proyecto llamado “Cobertura básica” (En Inglés, Just Coverage para solicitar el aporte del público sobre los elementos de cobertura básica en el seguro de salud, en otras palabras, si todos tuvieran seguro de salud, ¿cuáles serían sus necesidades mínimas?

El juego CHAT está diseñado para que las personas progresen desde diseñar un plan propio, hasta trabajar en pequeños grupos, y posteriormente en un grupo más grande. Se realizaron varias sesiones que duraron dos horas y media y cada una, con 10 a 12 personas participando en los años 2005 y 2006. La mitad de los participantes eran del condado de Sacramento. Los participantes tenían distintas edades, origen educacional, económico y estatus de seguro de salud, aunque no eran totalmente representativos de la población de California.

A pesar de que los investigadores informan sobre un acuerdo general de la mayoría de los participantes, hubo diferencias importantes en las opciones de seguro médico especialmente considerando los distintos orígenes de los participantes en el estudio. Por ejemplo, las personas de bajos ingresos y bajos niveles de educación mostraron más inclinación de incluir categorías de cobertura llamadas “cuidados para calidad de vida” que incluye cobertura para tratamientos de infertilidad, impotencia y lesiones que sólo afectan el rendimiento atlético y no la habilidad diaria. Los autores advierten que se necesita más investigación para entender las diferencias en los puntos de vista sobre la “necesidad” de cobertura y los tipos de cuidados de salud.

“Anticipamos que al hacer la cobertura básica más asequible será más posible expandir la cobertura a los que no están asegurados” dice Marion Danis, otra de las autoras de estudio y una de las inventoras del juego CHAT y jefe de la Sección de Ética y Política de Salud en los Institutos Nacionales de Salud.

“Cuando el público participa en el diseño de planes de salud básicos para los que no tienen seguro médico, hacen intercambios y sacrificios razonables”, dice Susan Dorr Goold, que también inventó el juego CHAT, y es profesora adjunta de medicina interna y administración y política de la salud y directora del programa de bioética de la Escuela de Medicina de la Universidad de Michigan. “Este tipo de participación puede ser clave en el desarrollo de planes que candidatos a participantes en planes de salud elegirán y aceptarán, especialmente cuando la cobertura de salud es por mandato como en el caso de Massachussets tras la reforma sanitaria reciente. Un plan de salud diseñado por el público, que limita la cobertura puede ser más aceptado que uno diseñado desde arriba”.

La reforma sanitaria de Massachussets exigirá que todos los residentes del estado tengan un seguro médico y ofrecerá una variedad de planes públicos y privados y subsidios, dependiendo de la edad, el estatus de salud y el ingreso. El mandato individual está sujeto a disponibilidad de cobertura de coste asequible, cobertura con credibilidad, pero lo que se define como cobertura con credibilidad aún tiene que ser decidido.

El proyecto de Sacramento es el ultimo en utilizar el juego CHAT, que también ha sido utilizado en Tejas, Oregon, Nueva Zelandia e India para reunir las ideas de la gente sobre la mejor manera de utilizar los recursos limitados de salud.

Las opciones y el número de puntos que cada opción cuesta pueden ser cambiados dependiendo de las circunstancias y pueden ser basados en costes del mundo real.—Una visión distinta, llamada REACH, ha sido desarrollada en la que empleados de bajos ingresos eligen entre varias opciones de beneficios, no sólo seguros de salud. Para más información a las organizaciones interesadas, puede enviar un correo a
chat—info@umich.edu.

Para una copia del informe Just Coverage, escriba a ginsburg@sacdecisions.org.
Referencias: Health Affairs, Vol 25, No. 6, November/December 2006
Hastings Center Report, September/October 2006

Contacto: Kara Gavin
Teléfono: (734) 647-1154