Investigadores de UM/VA encuentran que la gravedad, y no solo el número, de condiciones crónicas simultáneas es importante y que los médicos deben tratar a la persona como un todo.

ANN ARBOR, Michigan— Como si no fuese ya difícil sobrellevar la diabetes un nuevo estudio muestra que el 92 por ciento de las personas mayores que padecen esa enfermedad tiene por lo menos una condición médica crónica mayor, y que casi la mitad tiene tres o más enfermedades mayores aparte de la diabetes.

El mero número, y la gravedad, de esas otras condiciones aparentemente disminuye la capacidad de los pacientes para el manejo de su diabetes. El tipo de condiciones coexistentes también es relevante ya que el cuidado que se dan a sí mismos los pacientes con diabetes es más deficiente entre las personas con condiciones que ellas creen que no están vinculadas con su diabetes.

Los investigadores dicen que estas nuevas conclusiones muestran que es más importante que nunca que los médicos traten a la persona como un todo y que ayuden a los pacientes con diabetes para que aprendan a lidiar con sus otras condiciones de maneras tales que les permita el control de su diabetes.

El estudio, que se distribuyó en Internet antes de la publicación en la edición de diciembre de la revista Journal of General Internal Medicine, usó datos de una muestra representativa nacional de 1.901 adultos mayores de 55 años en 2002.

Los investigadores, del Sistema de Salud de la Universidad de Michigan (UMHS) y del Sistema de Atención de la Salud de la Administración de Veteranos (VA) en Ann Arbor, examinaron la influencia que una gama de condiciones médicas tenía sobre la capacidad de los participantes para manejar su diabetes, ya sea que esas condiciones estuviesen o no vinculadas físicamente con la diabetes. En el caso de una condición, la falla cardiaca, también evaluaron cómo la gravedad de otra condición afectaba el manejo de la diabetes.

Los datos se extrajeron del Estudio de Salud y Jubilación, un estudio importante de las personas ancianas en Estados Unidos efectuado por el Instituto de Investigación Social de la UM y financiado por los Institutos Nacionales de Salud (NIH por su sigla en inglés). La investigación actual la financiaron VA y NIH.

“Los pacientes lidian con estos asuntos día a día y estos problemas afectan la forma en que la gente prioriza y maneja su cuidado propio,” dice la doctora Eve Kerr, de VA y UMHS, primera autora del artículo. “Mientras tanto nosotros, los médicos, hablamos con los pacientes acerca de su diabetes, pero no de la manera en que sus problemas cardiacos o su hipertensión afecta la manera en que ellos manejan su diabetes. Estos resultados muestran que necesitamos tratar al paciente como un todo, pero no tenemos todavía los sistemas diseñados para hacerlo”.

Las exigencias entrecruzadas de las enfermedades crónicas simultáneas pueden llevar a que las personas desatiendan los pasos de cuidado propio que tendrán el mayor impacto a largo plazo, dice Kerr. Por ejemplo, si una persona con diabetes también tiene dolores de artritis, o respiración entrecortada debido a un problema cardiaco, y esto no se atiende plenamente, la persona puede apartarse de la actividad física. Y eso, a su vez, significa que tendrán dificultades para controlar el azúcar en la sangre o la presión sanguínea, lo cual es importante para la prevención de problemas futuros tales como el infarto.

En general en el estudio, cuantas más enfermedades padecía una persona además de la diabetes, más probable fue que indicara que daba más prioridad a las otras condiciones aparte de la diabetes, y fue peor su informe del manejo de su diabetes mediante cinco pasos claves de cuidado propio. La gravedad también fue importante: para la condición sobre la cual los investigadores tuvieron datos de gravedad — falla cardiaca— el cuidado propio de la diabetes no disminuyó entre los pacientes en las primeras etapas menos sintomáticas, pero sí disminuyó entre los pacientes en etapas más avanzadas.

Otro aspecto importante que encontró el estudio es en qué medida los pacientes perciben que sus otras condiciones están relacionadas con la diabetes. Por ejemplo, mucha gente con diabetes todavía no se da cuenta de que su enfermedad les pone en mayor riesgo de mal cardiaco e infarto. Esa falta de conocimiento puede significar que no pongan tanto énfasis en su presión sanguínea o su nivel de colesterol, cuando de hecho el control de esos factores de riesgo puede influir enormemente en la salud de una persona con diabetes. Y, de hecho, en el estudio presente, el cuidado propio de la diabetes resultó peor entre las personas que padecían a la vez diabetes y enfermedad cardiaca.

Es por ello que se necesita una aproximación a la persona total en el cuidado, dice Kerr, profesora asociada de medicina interna en la Escuela de Medicina de la UM y directora asociada del Centro para Investigación de Manejo Clínico, de Investigación y Desarrollo en los Servicios de Salud de VA. Es tanto lo que se sabe acerca de la prevención de las complicaciones de la diabetes a largo plazo y cómo detectarlas temprano cuando todavía pueden tratarse.

Kerr es codirectora de Mejoramiento de Calidad para Condiciones Crónicas Complejas, un programa conjunto de UM y VA que dirige John Piette, autor principal del nuevo estudio. Junto con otros investigadores de UM y VA, Kerr y Piette estudian los problemas que enfrentan los pacientes que padecen condiciones múltiples y las personas que los cuidan. Asimismo desarrollan métodos que ayuden en la evaluación y el mejoramiento de la atención para tales pacientes.

El nuevo estudio se efectuó para tener una imagen representativa de cuántas personas ancianas con diabetes tienen también otras condiciones múltiples y cómo esas otras condiciones les afectan. El treinta por ciento de los participantes en el estudio tenía edades de 55 a 64 años cuando comenzó el estudio; el resto eran mayores de 65 años. El 19 por ciento eran negros y el 53 por ciento mujeres. Uno de cada cuatro usaba insulina.

En total los investigadores encontraron que el 39 por ciento tenía, al menos, una condición que resultaba del daño que la diabetes puede causar a los vasos sanguíneos menores y por lo tanto a los nervios, los ojos y los riñones. Estas condiciones “microvasculares” a menudo se enfatizan en los planes de manejo de la diabetes.

Mientras tanto el 81 por ciento tenía por lo menos uno de los problemas “macrovasculares” que la diabetes agrava o causa en parte, incluidas la alta presión sanguínea, enfermedad de las arterias coronarias, un historial de infarto o mini infarto cerebral, o falla cardiaca. Los investigadores asimismo observaron tres enfermedades no relacionadas: el 10 por ciento de los participantes tenía enfermedad pulmonar, el 14 por ciento padecía cáncer, y el 55 por ciento tenía artritis.

Los nuevos resultados indican que los médicos necesitan trabajar muy de cerca con los pacientes diabéticos que tienen otras condiciones crónicas a fin de establecer las prioridades del cuidado propio en la casa. Esto incluye tareas relacionadas con la diabetes tales como el uso de los medicamentos y la verificación regular y en tiempo de los niveles de glucosa en la sangre, el ejercicio, una dieta beneficiosa para los diabéticos y el examen propio de los pies para ver si hay llagas que puedan no curarse o que causen dolor debido a problemas de nervios y circulación relacionados con la diabetes.

Pero el cuidado propio para las otras condiciones crónicas puede incluir los medicamentos para el colesterol, la presión sanguínea, la enfermedad pulmonar y el dolor; evitar la sal que puede agravar la hipertensión y la falla cardiaca; la toma regular del peso para pacientes cardiacos de manera que se detecte la retención de fluidos; verificaciones regulares de la presión sanguínea, y otros. La ayuda a los pacientes para que manejen otras condiciones crónicas puede ser tan importante como la ayuda para que manejen su diabetes.

Los autores señalan que se necesita el diseño de programas que ayuden a los pacientes con varias condiciones, más allá de los programas de manejo de enfermedad que se han hecho populares y a los cuales los médicos refieren a sus pacientes. “En este momento, el manejo de enfermedad se ocupa de una enfermedad por vez, pero pocos de los pacientes de más edad vienen con una sola enfermedad,” dice Piette. “Si realmente queremos mejorar la calidad de la vida de estos pacientes es necesario que tratemos más de una enfermedad simultáneamente y que ayudemos a que los pacientes establezcan sus propias prioridades”.

Además de Kerr y Piette, los autores del studio son Michele Heisler, M.D., MPA, Sarah L. Krein, Ph.D., RN, Mohammed Kabeto, M.S., Kenneth M. Langa, M.D., Ph.D., y David Weir, Ph.D.
Referencia: JGIM, DOI 10.1007/s11606— 007— 0313— 2 .

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