Después de tres años, pacientes de alto riesgo logran resultados parecidos con cirugía mínimamente invasiva con la colocación de stents o una cirugía abierta en las arterias carótidas del cuello

ANN ARBOR, Michigan. — Dos tratamientos para abrir las arterias compiten codo a codo a la hora de prevenir accidentes cerebrovasculares en personas con arterias obstruidas en el cuello y otros problemas de salud. Después de tres años, pacientes sometidos a un procedimiento mínimamente invasivo presentaron las mismas probabilidades de sufrir un derrame cerebral o ataque al corazón, o morir, como los que fueron operados a cirugía abierta en el cuello.

Los resultados deberían ayudar a guiar el tratamiento de pacientes que necesitan desbloquear una de las dos arterias carótidas obstruídas en el cuello para reducir el riesgo de un derrame cerebral, pero que enfrentan un alto riesgo de complicaciones durante la cirugía debido a otros problemas de salud. Estos pacientes pueden tener una mejor proyección con la opción mínimamente invasiva, llamada stent carotídeo.
Los resultados, de 260 pacientes que fueron asignados al azar a uno de los dos tratamientos en 29 hospitales, se publican mañana, 10 de Abril en la revista New England Journal of Medicine por investigadores del Centro Cardiovascular del Sistema de Salud de la Universidad de Michigan, la Universidad de Harvard y otros. El estudio fue financiado por Cordis, una compañía de Johnson & Johnson, que no desempeñó ningún papel en el análisis de datos de la investigación.

“Los pacientes que son sometidos a un procedimiento quieren saber que estarán protegidos a largo plazo de accidentes cerebrovasculares, y si el procedimiento es seguro”, dice Hitinder Gurm, primer autor del estudio y Cardiólogo de Intervención de la UM. “Este es el primer estudio en el que se sugiere que los stents funcionan igualmente bien en pacientes de alto riesgo como la cirugía”.

El otro autor que preside el estudio es Donald Cutlip, director ejecutivo de investigaciones clínicas en el Instituto de Investigación Clínica de la Universidad de Harvard. SAPPHIRE fue dirigida por Jay Yadav, anteriormente investigador en el Hospital de Cleveland y ahora en el Hospital de Piedmont en Atlanta.

En total, 41 de los 143 pacientes recibieron stents carotídeos, y 45 de los 117 pacientes que recibieron cirugía abierta, sufrieron de un infarto de miocardio, un accidente cerebrovascular, o murieron, durante los tres primeros años. Las dos tasas son estadísticamente equivalentes, y no muestran diferencia entre los dos tratamientos. Cerca de un tercio de los eventos, fueron accidentes cerebrovasculares, la mayoría de ellos menores.

Los dos procedimientos tienen el mismo objetivo: Reducir la posibilidad de que el paciente sufra un derrame cerebral porque se forma un coágulo de sangre en una arteria carótida estrecha y obstruida y luego viaje al cerebro.

La mayoría de las personas están familiarizadas con la idea de que arterias obstruidas cerca del corazón pueden provocar un ataque cardiaco. Pero muchas menos saben de los riesgos relacionados con la enfermedad de la arteria carótida.

Esto es a pesar del hecho de que ambas enfermedades coronarias, son causadas por la misma placa incluidas en los procesos de inflamación, colesterol y genética. Así como en el corazón, la mayoría de los pacientes no experimentan síntomas cuando tienen las arterias carotidas obstruídas. Como resultado, muchas personas no se dan cuenta de que tienen la enfermedad hasta que sufren un accidente cerebrovascular o pequeños derrames cerebrales.

Uno de cada cuatro adultos estadounidenses presenta algún estrechamiento de las arterias carótidas. Alrededor del 5 por ciento de las mujeres mayores de 65 años y un porcentaje ligeramente mayor de hombres en el mismo grupo de edad sufren por lo menos una obstrucción de la arteria carotídea que bloquea totalmente el 50 por ciento de la apertura a través de la cual fluye la sangre.

Cuanto mayor es la obstrucción, mayor es el riesgo de accidente cerebrovascular. Las personas que ya han tenido un accidente cerebrovascular originado en sus arterias carótidas tiene un muy alto riesgo de sufrir otro, mientras que los que tienen bloqueos graves de la arteria carotídea, pero sin antecedentes de accidente cerebrovasculares sufren de menos riesgo.

Ambos grupos de pacientes, son a menudo considerados los mejores candidatos para algún tipo de tratamiento, aunque Medicare sólo cubre stents para los pacientes que han sufrido síntomas de la enfermedad de la arteria carótida. Sin embargo, el debate sobre si la cirugía o la colocación de stents es mejor o más seguro se ha prolongado durante años.

Stents, que son pequeños tubos de malla de alambre que pueden abrir una arteria carótida bloqueada, son vistos como una opción menos invasiva, ya que pueden ser enroscadas hasta el cuello con un pequeño corte en el brazo o ingle. Pero el procedimiento de stent lleva su propio riesgo de accidente cerebrovascular, a menos que un dispositivo para capturar los desechos se despliegue para interceptar cualquier materia que se rompa en la pared de la arteria, mientras se realiza el procedimiento. Esos filtros, llamados dispositivos de protección de embolía, fueron utilizados en el estudio SAPPHIRE.

Mientras tanto, las operaciones de endarterectomía carotídea se ha realizado decenas de miles de veces anualmente desde hace décadas. La operación hace una incisión en el cuello debajo de la mandíbula, lo que le permite al cirujano desviar el flujo sanguíneo temporalmente mientras él o ella abre la carótida y limpia la placa. A veces, un tramo de nuevos vasos sanguíneos es cosido en el mismo lugar.

Pero aún así, esta operación que ha sido probada innumerables veces, puede dar lugar a complicaciones entre personas con insuficiencia cardíaca, enfermedad pulmonar, historia de cirugía en el cuello o de radioterapia, mayores de 80 años o que han tenido tratamientos anteriores a la arteria carótida, pero han desarrollado nuevos bloqueos.
Tales pacientes son los de alto riesgo, y los stents son considerados como una opción de bajo riesgo para ellos. Pero hasta ahora, no se sabía si le darían la misma prevención para accidentes cerebrovasculares.

En el estudio SAPPHIRE, los pacientes que tenían síntomas de enfermedad carotídea — como un mini—accidente cerebrovascular, ictus o mareos — podrían participar si una de sus arterias carotideas tenía un bloqueo de un 50 por ciento o más. Pero los pacientes sin síntomas sólo podían participar si tenían un bloqueo de un 80 por ciento o más y lo habían descubierto a través de un examen, como una ecografía del cuello.

En total, en los tres años del estudio, se dispone de datos 260 de los 334 pacientes que fueron asignados aleatoriamente a uno de los dos tratamientos al inicio de la investigación. Análisis previos de los datos de SAPPHIRE no han mostrado ninguna diferencia entre los dos grupos de tratamiento después de 30 días y un año. La medida principal para comparar los dos tratamientos era una combinación de accidente cerebrovascular, infarto de miocardio o muerte por cualquier causa, aunque cada tipo de incidente también fue analizado.

“En la actualidad se realizan ensayos clínicos para determinar riesgos relativos y beneficios de la colocación de stents y endarterect—mía en pacientes con riesgos quirúrgicos medios y comparar diferentes procedimientos de stent”, dice Gurm, profesor asistente de Medicina Interna en la Escuela de Medicina de la UM Y la Oficina para Asuntos de Veteranos en Ann Arbor. Él señala que dos de estos ensayos se están desarrollando en la UM. “Fuera de los ensayos, no creo que una persona con riesgo quirúrgico promedio deberían someterse a la colocación de stents. Pero para los pacientes de alto riesgo, ahora podemos estar seguros de que tendrán el mismo resultado a largo plazo con la colocación de stents, con los que habrían tenido con cirugía. “

Referencia: New England Journal of Medicine, Volumen 358, Número 15, 10 Abril 10, 2008

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