ANN ARBOR, Michigan.— Las instrucciones establecidas por adelantado tienen un impacto sobre el cuidado de la salud en el final de la vida, especialmente en las regiones del país con un elevado gasto en el cuidado terminal, según un estudio de la Universidad de Michigan que se publica en la edición actual (5 de octubre) de la revista Journal of the american Medical Association.

Las personas que habían completado las instrucciones por adelantado en las cuales declararon sus preferencias para el cuidado médico fueron menos propensas a morir en el hospital y tuvieron más probabilidades de recibir cuidado paliativo en una residencia para desahuciados.

“Las instrucciones anticipadas pueden ayudar a que los pacientes reciban el cuidado que quieren si prefieren un tratamiento menos agresivo al final de la vida, y al mismo tiempo traen ahorros en los costos para el programa Medicare, en particular en las regiones de gasto más alto en el país”, dijo Lauren Hersch Nicholas, economista de salud en la UM que encabezó el estudio.

“Junto con un uso mayor del cuidado paliativo encontramos que los gastos de Medicare para las personas con instrucciones anticipadas eran significativamente más bajos que los gastos de personas que no las tenían, pero sólo en aquellas regiones que gastaban más que el promedio por persona en el cuidado al final de la vida”.

Por el contrario las instrucciones anticipadas al parecer han tenido poco efecto sobre el cuidado recibido por las personas que vivían en las regiones del país que tienen niveles más bajos de gastos médicos en la etapa final de la vida.

El estudio, que se cuenta entre los primeros que tienen datos de alcance nacional que vinculan los gastos al final de la vida, los tratamientos y las instrucciones anticipadas de los pacientes, se apoya en una muestra de 3.302 beneficiarios de Medicare en el Estudio de Salud y Retiro, un estudio longitudinal, representativo nacionalmente, de más de 30.000 personas de edad avanzada, conducido por el Instituto de Investigación Social (ISR). El estudio es financiado por el Instituto Nacional de la Vejez (NIA) que forma parte de los Institutos Nacionales de Salud, y por la Administración del Seguro Social.

El equipo investigador de la UM analizó los datos de los participantes en el Estudio de Salud Y Retiro que murieron entre 1998 y 2008. Sus historiales médicos se vincularon con los requerimientos de pago a Medicare y el Índice Nacional de Muertes. El estudio llevó a cabo entrevistas con familiares después del fallecimiento de la persona que había respondido a la encuesta, durante las cuales se preguntó sobre la experiencia del difunto en la etapa final de su vida, incluidos la naturaleza y el tipo de sus instrucciones anticipadas.

“El diseño único de Estudio de Salud y Retiro lo convierte en un vehículo ideal para este tipo de análisis”, dijo Richard Suzman, director de la División de Investigación Social y del Comportamiento en NIA, que ha financiado el estudio durante más de veinte años. “La combinación de las entrevistas individuales y los vínculos con datos administrativos tales como los de Medicare proporciona un recurso rico en datos que se puede usar para los análisis. Mirando hacia delante esperamos que el estudio se use para explorar de manera más plena los aspectos de calidad de la vida en la etapa final de la vida”.

“Lo más interesante acerca de este estudio es que proporciona alguna recomendación clara para personas reales, el tipo de personas que brinda su tiempo para participar en una investigación”, dijo David Weir, un economista y profesor investigador en el ISR, autor señor del artículo y director del Estudio de Salud y Retiro sobre el cual se sustenta. “Si a usted le importa lo que pueda ocurrirle en sus días finales, tómese tiempo para completar una instrucción por adelantado, y hable de ello con las personas más allegadas. Esto puede hacer una gran diferencia”.

“La discusión y documentación acerca del tipo de cuidados médicos que usted quiere al final de su vida –ya sea con su familia o con su médico- puede ser penosa y difícil”, añade el co autor Theodore Iwashyna, “pero nuestro estudio indica que estas conversaciones pueden ser muy importantes para recibir el tipo de atención al final de su vida que usted quiere, y en especial si usted vive en una región del país donde la norma es el tratamiento más agresivo”.

Nicholas y sus colegas emplearon una estrategia analítica única.

“Las instrucciones anticipadas sólo pueden influir en el cuidado médico cuando el paciente quiere algo diferente de lo que el sistema local de cuidado de la salud proporcionaría”, dijo Nicholas. “Dada la amplia variación en los gastos de Medicare para el cuidado al final de la vida entre las regiones geográficas de Estados Unidos, es probable que haya niveles de cuidado básicos que también varían regionalmente. Por eso examinamos la relación de las instrucciones anticipadas con el costo y el grado de agresividad del cuidado al final de la vida en regiones geográficas con promedios alto, medio y bajo de gatos para este tipo de cuidados y encontramos que las instrucciones anticipadas hacen la diferencia más grande para los pacientes que viven en las regiones con niveles promedio de gasto más altos”.

Específicamente los investigadores encontraron diferencias grandes entre las regiones geográficas en la relación entre las instrucciones anticipadas y el gasto al final de la vida. En las regiones con gasto alto el gasto ajustado para los pacientes con instrucciones anticipadas que limitaban el tratamiento fue de 33.933 dólares, en tanto que para los pacientes que no habían dejado tales instrucciones el gasto promedio fue de 39.518 dólares. No se encontró diferencia en el gasto para los pacientes con y sin instrucciones anticipadas en las regiones con niveles medio y bajo de gastos, los cuales tuvieron niveles promedio de gastos de aproximadamente 26.000 dólares y 21.000 dólares aproximadamente.

Los coautores del estudio son Kenneth Langa e Iwashyna, ambos afiliados con la Escuela de Medicina de la UM, el Sistema de Salud de Asuntos de Veteranos en Ann Arbor, y el ISR.

Además de las diferencias regionales en el impacto económico el estudio encontró también diferencias significativas en el tipo de cuidado al final de la vida recibido por quienes habían preparado instrucciones anticipadas que limitaban los tratamientos.

“Los pacientes con esas instrucciones avanzadas fueron menos propensos a morir en los hospitales y más propensos a recibir cuidado paliativo en residencias para desahuciados tanto en las regiones con nivel de gasto alto y medio, donde es más probable que los pacientes reciban cuidado agresivo al final de sus vidas”, dijo langa. “Eso tiene una implicación importante para el confort y la calidad de vida en los últimos meses del paciente, como asimismo en el bienestar de la familia y las amistades cercanas. Cada vez hay más indicaciones de que el enfoque en el cuidado paliativo, más que en el curativo, para los pacientes apropiados, cerca del final de sus vidas, conduce a resultados mucho mejores para los pacientes y sus familias”.

Los investigadores encontraron una vinculación menos firme entre las instrucciones avanzadas que limiten el tratamiento y la administración de tratamientos agresivos al final de la vida para sustentarla, como la intubación y la respiración mecánica. “Esto puede indicar que las instrucciones anticipadas que limitan el tratamiento todavía permiten pruebas de cuidado intensivo, pero también pueden facilitar la suspensión de estas intervenciones agresivas y costosas si es que no traen beneficios”, dijo Iwashyna.

Los investigadores también encontraron una diversidad geográfica sustancial en el uso de las instrucciones anticipadas que limitan los tratamientos: el 42 por ciento de los fallecidos en las regiones de bajo nivel de gastos había preparado esas instrucciones, comparado con solo el 36 por ciento de los fallecidos en regiones de alto nivel de gasto. Aún con los ajustes por una variedad de características demográficas y socioeconómicas, como asimismo por la causa de muerte, los investigadores encontraron que los fallecidos en regiones de algo nivel de gastos eran menos propensos ha haber preparado instrucciones anticipadas.

“Esto significa que las instrucciones por adelantado se usan, actualmente, menos allí donde parecerían tener el mayor impacto2, dijo Nicholas, “lo cual indica una oportunidad real para que la política pública ayude a que estos pacientes reciban el tipo de cuidado que realmente quieren y que, al mismo tiempo, puede reducir los gastos de Medicare”.

La edad media de muerte en la muestra demográfica elegida fue de 82,8 años, y el 70 por ciento de los difuntos había estado hospitalizado al menos una vez en los últimos seis meses de sus vidas. Los investigadores también encontraron que el 41 por ciento murió en un hospital; el 61 por ciento tenía una declaración de “voluntad en vida”, o un poder de abogado escrito, dando a otra persona el derecho a tomar las decisiones sobre los tratamientos al final de la vida por ellos si ellos ya no eran competentes para hacerlo; y el 39 por ciento tenía una instrucción anticipada escrita limitando el tratamiento que querían recibir al final de la vida. Las personas con instrucciones anticipadas eran en su mayoría blancos, con buen nivel socioeconómico y alto nivel de educación.

En conclusión los autores señalan que el impacto clínico de las instrucciones anticipadas depende, principalmente, del contexto en el cual los pacientes reciben el cuidado al final de la vida.

“Para quienes prefieran un cuidado menos agresivo al final de su vida, pero son pacientes en sistemas de salud caracterizados por un cuidado de alta intensidad, las instrucciones anticipadas pueden ser especialmente importantes para garantizar un cuidado coherente con las preferencias de los pacientes”, escribieron.

Nicholas está afiliado también con el Centro para Política y Resultados del Cuidado de la salud en la UM.

Este trabajo recibió financiación de los Institutos Nacionales de Salud y el Instituto Michigan para Investigación Clínica y de Salud. El Estudio de Salud y Retiro lo lleva a cabo el Centro de Encuestas de Investigación en el Instituto de Investigación Social de la Universidad de Michigan.

Enlaces relacionados:

Gráfica del gasto en medicare al final de la vida del Darmouth Atlas of Health Care

Estudio de Salud y Retiro

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